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【介護】介護記録の書き方 教えます【完全公開】【転職する前に絶対に知っておきたい】 

介護記録の書き方

「介護記録ってどうやって書けばいいんですか?」「何に注意をして介護記録を書いたらよいのかわからない。教えてほしいです。」

そういった質問に答えていきたいと思います。

「介護記録の書き方 教えます」の記事を読むことのメリット

「介護記録の書き方 教えます」の記事を読むことで、「介護記録の基本的な書き方」が分かります。また、どんなことに注意して介護記録を書いたらいいのか、どんなことが書いてはいけないのか、要点が分かり介護現場での実際の仕事に生かせると思います。

記事の信頼性

僕は社会福祉士・精神保健福祉士・介護福祉士の3つの福祉関係の国家資格を取得しています。

また、僕は今まで、

・特別養護老人ホームの介護職員、

ユニットリーダー、

・介護老人保健施設の介護職員、

フロアリーダー、

入所管理者、

・認知症対応型グループホームの介護職員パート

として、計5年程度働いてきて、大量の介護記録を記入してきました。

行政の監査にも入所管理者として立ち会って対応しています。

介護記録の要点

  • 介護記録の基本的な書き方。
  • 介護記録を書くときの注意点。

 介護記録の基本的な書き方

介護記録には、ご利用者様の名前、日付、内容・状況を書きます。現在では、タブレットなどで管理している施設も増えていますが、紙で管理している施設も多くあります。介護記録の基本は、「状況を詳しく、簡潔に記入する」ということです。長々と日記のように書き綴ることはしないので、その点注意しましょう。また、ご利用者様に失礼な表現は使わないようにします。

 実例

実際に記録した内容について見ていったほうが理解が早いと思いますので、例を見ていきましょう。

例えば、【夜8時に認知症のご利用者様が徘徊されていた時】の介護記録で、

×「 20時 居室より出てきて、廊下をウロウロとしている。」

これがダメな例です。

正解は、

20時  居室より手すりを伝い歩きで出てこられ、廊下を歩かれる。何かを探している様子である。歩行不安定である。本人に声かけをする。「〇〇さん、どうされましたか?

と聞くと、「トイレを探しているんだけど場所がわからなくて」と言われる。トイレまで誘導する。トイレ内では、自分でズボンの上げ下ろしをすることができる。排尿+。本人、あーすっきりした」と言われ、つたい歩きで居室へ戻られる。

というような文です。ダメな例との違いが分かりますでしょうか?

介護記録は誰が読んでも状況がわかるように書く

前者は、記録を読んでも、居室より本人が出てきた様子がいまいちイメージできません。また、介護士が、本人に対してどのような支援をしたのか、どのような声かけをして、本人がどのように反応したのかがわかりません。また、「ウロウロしている」と、ご利用者様に対して失礼な書き方をしています。こういった介護記録はだめな例です。後者のように、誰が読んでもその時の状況がわかるように記載しましょう。

 省略文字の記載について

僕のいた施設では、看護師が使う看護記録に合わせて、体温「 ktもしくはpt 」 、血圧「 bp 」、脈拍「 p 」、サチュレーション(血中酸素濃度)「 spo2 」 と省略文字を使っていました。覚えておいておくとよいでしょう。

 介護記録を書くときの注意点。

後から記録を見たときに、誰が見てもわかりやすいように書く。

また、出来事については分単位で書く。そうすれば後で見たときに、この方は「15分おきにトイレに行っている」だとか、記録から行動の傾向が分かり、ご利用者様のケアを考える良い手段となるからです。

いつもと違う出来事が起こっている時(事故時・急変時)は、特に詳しく状況を記入しましょう

普段、ある程度本人の状態が安定していて、特に大きく変わりがない時は、多少介護記録を簡略化しても問題ないとは思いますが、事故が起きた際、本人の体調が急変した際、いつもと違う出来事が起こっている時は、特に詳しく状況を記入する必要があります。

僕の場合は、本人が急変して病状が変化した場合は、看護師へ状況を伝えて、適切な看護をしてもらう必要があるので、特に詳しく記入していました。介護記録を書くのは、慣れないとなかなか時間がかかり大変ではありますが、しっかりと書く必要があります。

介護記録は、ご利用者様に対して、より良いケアを行う手がかりになるものでもあります。

また、相談員が家族で状況を説明するときには、しっかりと事実を伝えなければならないので、介護記録を確認をして伝えるということになりますので、しっかりと書く必要があります。

また、当然誤字脱字には注意します。

介護記録は、ご利用者様に対して、より良いケアを行う手がかりになるものです。

質問

「現場が忙しくて介護記録を書く暇がないんですけど、記録を書かなくてもいいですか?」

介護記録は「介護をした証拠」です

介護記録は、介護をした証拠でもあります。介護記録が書かれていないという事は、「何もしていないのと一緒」です。介護をした証拠がないので、第三者から「なにもしていなかった」とみなされかねません。自分がどのような介護をして、ご利用者様がどのような状況になったのかというのを証明できるものでもあります。

どんなに忙しくても介護記録はしっかりと書く

後ほど自分の行ったケアを振り返るためにも、そして万が一のことが起きたときに自分を守るためにも、どんなに忙しくても介護記録はしっかりと書くことが重要です。せっかく情熱を持って、思いやりのある介護をしているのであれば、「介護記録の記載も介護のうち」と思い、しっかりと書きましょう

「介護記録の記入」も介護の大事な仕事です。

最後に大切なこと

ここまで、「介護記録の書き方」について解説してきましたが、いかがでしたでしょうか?介護記録を書く際に、何に気をつけたらいいかが分かりましたでしょうか。

繰り返しますが、介護記録大切な事は、誰が見ても、ご利用者様の状況や実際の対応、病状等がわかるということです。特に難しい言葉を使う必要はありません。ご利用者様の一人ひとりの介護記録は、丁寧にわかりやすく書くように心がけるようにしましょう。

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